Chirurgie chirurgicale - myectomie

La chirurgie - la myectomie du septum interventriculaire - est considérée par les directives européennes et américaines comme le meilleur traitement (dit "gold standard") pour le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive chez les patients qui restent symptomatiques malgré un traitement pharmacologique maximal.

Quels sont les avantages de la myectomie?

D’après des études menées dans notre Centre et des études internationales multicentriques, la myectomie chez les patients atteints de cardiomyopathie obstructive hypertrophique s’est avérée très efficace pour améliorer les symptômes tels que l’essoufflement (dyspnée), la douleur thoracique (angine), les prélipotimies et les syncopes. Ces symptômes diminuent jusqu’à disparaître complètement chez la majorité des patients. Une amélioration significative de la survie a également été observée par rapport aux patients non opérés. Chez les sujets symptomatiques ayant subi une myectomie, la survie était comparable à celle de la population générale comparée par sexe et par âge.

En quoi consiste la myectomie ?

La myectomie est une intervention cardiochirurgicale visant à enlever la portion du muscle cardiaque (myocarde) qui provoque l’obstruction du flux sanguin du ventricule gauche à l’aorte (l’artère principale qui porte le sang à tout notre corps). L’intervention consiste en l’ablation par des coupes calibrées de l’excès de myocarde afin de normaliser la taille du septum interventriculaire. Le chirurgien cardiologue expérimenté dans cette pathologie, inspectant le septum interventriculaire après une analyse attentive de l’échocardiogramme et de l’IRM cardiaque, élimine l’excès en éliminant complètement l’obstruction et les anomalies structurelles associées.

 

Quels sont les risques de la myectomie?

La myectomie est une intervention cardio-chirurgicale et implique donc une anesthésie générale, une sternotomie (ouverture du sternum) et une circulation extracorporelle. Comme toute intervention n’est pas exempte de risques, qui sont également liés à l’âge et à la présence d’autres maladies ou facteurs de risque. Le médecin discutera des différents risques dans le cas d’espèce. Il est conseillé d’effectuer cette intervention dans des centres spécialisés de référence et expérimentés sur dix ans. Dans notre Centre, l’intervention est systématique depuis 1996 et plus de 250 patients ont été opérés avec d’excellents résultats.

 

Combien de temps pour l’opération et combien de jours puis-je rentrer chez moi ?

L’opération dure environ 4 heures à partir de l’entrée en chirurgie, mais le temps est très variable d’un cas à l’autre. Le séjour en soins intensifs, où les divers paramètres vitaux sont étroitement surveillés, est d’environ 12 à 24 heures, tandis que le séjour en service est d’environ 7 jours. Ensuite, en fonction de l’âge du patient et des conditions préopératoires, une période supplémentaire d’environ 1 à 2 semaines de réadaptation dans un établissement lié à notre hôpital est recommandée.

 

Quand pourrai-je reprendre ma vie d’avant ?

Une récupération complète après une myectomie se produit après environ 6-8 semaines. La plupart des patients reviennent à la route après 4-8 semaines. Le retour au travail dépend du type de travail et de la récupération fonctionnelle.

 

Quels tests dois-je faire avant de faire une myectomie?

Dans notre centre, tous les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique sont suivis par une équipe de médecins expérimentés dans cette pathologie composée de cardiologues, cardiochirurgiens, électrophysiologistes (cardiologues spécialisés dans les troubles de conduction et les arythmies cardiaques) anesthésistes et généticiens. Avant l’intervention, il est procédé à un recueil attentif des antécédents médicaux, y compris les antécédents familiaux, un examen physique précis, un électrocardiogramme pour détecter d’éventuels blocages cardiaques, une échocardiographie transthoracique pour quantifier le degré d’obstruction et localiser le site de l’obstruction afin d’évaluer l’étendue de l’épaississement du cœur et les pathologies associées de la valve mitrale. Ensuite, les patients sont soumis à une IRM cardiaque qui aide précisément à délimiter le site de l’obstruction. En outre, vous effectuez presque toujours une coronarographie, une enquête angiographique avec un produit de contraste pour voir s’il y a des rétrécissements dans les artères coronaires. Dans certains cas, on fait aussi une échocardiographie d’effort pour mieux quantifier le degré d’obstruction. Dans notre centre, il est également possible de réaliser un test génétique de dernière génération afin d’identifier une éventuelle mutation génétique.

 

La valve mitrale doit-elle être remplacée ?

La valve mitrale, une valve comprise entre la chambre supérieure (oreillette) et la chambre inférieure (ventricule) du cœur gauche, a pour fonction d’empêcher le sang de revenir en arrière lorsque le ventricule se contracte. Cette valve est fréquemment altérée chez les patients atteints de cardiomyopathie obstructive hypertrophique et souvent présente une insuffisance mitrale (du sang revient dans les oreillettes lorsque le cœur se contracte) est souvent causée par l’obstruction à la section d’efflux et par la myectomie, qui élimine cette obstruction, on parvient même à la réduire, jusqu’à l’éliminer complètement, sans nécessité de remplacer la valve. Dans notre Centre se sont développées des techniques chirurgicales qui permettent, même dans des cas particuliers, d’éviter le remplacement de la valve mitrale par une prothèse artificielle.

 

Est-il vrai qu’après la myectomie, je dois implanter un pacemaker ?

Dans de très rares cas, les patients atteints de myectomie doivent être traités par un stimulateur cardiaque. Ces patients ont souvent des modifications de la conduction de l’impulsion cardiaque avant l’intervention. Une équipe de cardiologues, électrophysiologues (cardiologues spécialisés dans les troubles de conduction et les arythmies cardiaques) évalue néanmoins la nécessité d’implanter un pacemaker après une myélotomie) et des cardiochirurgiens expérimentés dans cette pathologie, après examen attentif de la surveillance continue de l’électrocardiogramme et d’une éventuelle étude électrophysiologique.

 

La cicatrice chirurgicale est grosse ?

La cicatrice chirurgicale est celle prévue pour toutes les chirurgies cardiaques.

 

Peut-on également pratiquer une myectomie chez les enfants?

Certains patients pédiatriques atteints de cardiomyopathie obstructive hypertrophique ont besoin d’une myectomie et peuvent être opérés. Des patients âgés d’un an ont également été opérés dans notre Centre.

 

Existe-t-il des alternatives à l’intervention?

Il existe deux thérapies alternatives à la myectomie.

 

L’une est l’implantation d’un stimulateur cardiaque, mais cette technique s’est révélée peu efficace et est rarement recommandée.

L’ablation alcoolique du septum interventriculaire est une alternative possible à la chirurgie. L’intervention consiste à provoquer la réduction d’épaisseur du septum par l’injection d’alcool dans les artères coronaires qui transportent le sang, en déterminant un petit "infarctus programmé" (la zone souillée devient cicatrice et est de taille réduite). Faute d’une localisation précise du site de l’infarctus "programmé", la procédure est parfois inefficace et elle est associée à un pourcentage plus élevé d’implantation de stimulateurs cardiaques. C’est pourquoi, dans notre Centre, nous avons tendance à recommander cette procédure uniquement aux patients avec des contre-indications majeures pour effectuer une intervention chirurgicale correctrice.